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"Project ULLAS" Epilepsy Management System

East Singhbhum District • Comprehensive Patient Tracking & Monitoring

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Currently Prescribed Drugs वर्तमान में निर्धारित दवाएं

Is this the dose of drugs actually being taken? *

क्या यह वास्तव में ली जा रही दवा की खुराक है?

This information helps verify medication adherence

Follow-up Details अनुवर्ती विवरण

Name of CHO doing follow-up *

अनुवर्ती करने वाले सीएचओ का नाम

Date of follow-up call *

अनुवर्ती कॉल की तारीख

Was phone number correct? *

क्या फोन नंबर सही था?

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Significant Patient Events महत्वपूर्ण रोगी घटनाएँ

Has there been a significant event? *

क्या कोई महत्वपूर्ण घटना हुई है?

Date of Death *

मृत्यु की तिथि

Cause of Death (if known)

मृत्यु का कारण (यदि ज्ञात हो)

Patient Status रोगी की स्थिति

Since your last visit, have you experienced any improvement? *

क्या आपने कोई सुधार अनुभव किया है?

Current Seizure Frequency *

वर्तमान दौरे की आवृत्ति

Update Patient's Age/Weight? क्या आप रोगी की आयु/वजन अपडेट करना चाहते हैं?

From where do you get medication? *

आपको दवा कहाँ से मिलती है?

Medication & Health दवा और स्वास्थ्य

What is the treatment adherence pattern? *

उपचार अनुपालन कैसा है?

Reported Side Effects

रिपोर्ट किए गए दुष्प्रभाव

Do you want to change the medicine?

क्या आप दवा बदलना चाहते हैं?

ब्रेकथ्रू सीज़र चेकलिस्ट / Breakthrough Seizure Checklist

दवा बदलने से पहले, कृपया रोगी से निम्नलिखित की पुष्टि करें:
Before changing medication, please confirm the following with the patient:

अनुपालन / Compliance: क्या आपने रोगी से पूछा कि क्या वे नियमित रूप से अपनी दवा ले रहे हैं?
Have you asked the patient if they are taking their medication regularly?

निदान / Diagnosis: क्या आपने रोगी के निदान की पुष्टि की है?
Have you confirmed the patient's diagnosis?

सह-दवाएं / Co-medications: क्या आपने रोगी द्वारा ली जा रही अन्य दवाओं के बारे में पूछा है?
Have you asked about other medications the patient might be taking?

New Medications

Carbamazepine CR / कार्बामाज़ेपाइन

Valproate / वैल्प्रोएट

Phenobarbitone / फेनोबारबिटोन

Clobazam / क्लोबाज़म

Folic Acid / फोलिक एसिड

Other Drugs / अन्य दवाएं

Any new medical conditions or injuries?

कोई नई चिकित्सीय स्थिति या चोट?

Refer to Medical Officer चिकित्सा अधिकारी को भेजें Check this box if the patient has not benefited from the current treatment or has severe side effects.

Additional questions or notes

अतिरिक्त प्रश्न या नोट्स

Referral Follow-up

Currently Prescribed Drugs

Is this the dose of drugs actually being taken? *

क्या यह वास्तव में ली जा रही दवा की खुराक है?

This information helps verify medication adherence

Doctor's Assessment

Patient's Reported Improvement *

Current Seizure Frequency *

Is the patient experiencing breakthrough seizures or inadequate seizure control? क्या रोगी को ब्रेकथ्रू दौरे पड़ रहे हैं या दौरों पर पर्याप्त नियंत्रण नहीं है?

Breakthrough Seizure Decision Support ब्रेकथ्रू सीज़र निर्णय सहायता

Before considering medication changes, please verify these critical factors: दवा बदलने से पहले, कृपया इन महत्वपूर्ण कारकों की पुष्टि करें:

Medication Adherence: Patient has been taking medication as prescribed for at least 4 weeks.

रोगी ने कम से कम 4 सप्ताह तक निर्धारित अनुसार दवा ली है।

Diagnosis Confirmation: The diagnosis of epilepsy has been confirmed and alternative causes have been ruled out.

मिर्गी के निदान की पुष्टि की गई है और अन्य कारणों को खारिज कर दिया गया है।

Drug Interactions: No potentially interacting medications or substances are being used.

कोई संभावित रूप से इंटरैक्ट करने वाली दवाएं या पदार्थ उपयोग में नहीं हैं।

Notes on Medication Change Rationale: दवा परिवर्तन के तर्क पर नोट्स:

New Medications

Carbamazepine CR / कार्बामाज़ेपाइन

Valproate / वैल्प्रोएट

Levetiracetam / लेवेटिरासेटम

Phenytoin / फेनीटोइन

Phenobarbitone / फेनोबारबिटोन

Clobazam / क्लोबाज़म

Folic Acid / फोलिक एसिड

Other Drugs / अन्य दवाएं

Any new medical conditions or injuries?

कोई नई चिकित्सीय स्थिति या चोट?

Refer to Medical Officer

चिकित्सा अधिकारी को भेजें

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